(诊室完成):(1)糖尿病症状全面问诊记录4次/年。(2)内容记录糖尿病的危险因素、并发症及伴发疾病全面分析(心脑血管疾病危险分层)4次/年。(3)随访1次/月,监测内容记入健康档案:①评估是否存在危急情况、评估上一次随访到此次随访期间的症状、评估并存的临床症状;②规范药物治疗、依从性、是否规律用药;③心脏、颈动脉、腹主动脉、肾动脉听诊以及足背动脉触诊;④有针对性的对个人和家庭成员进行控烟、控制过度饮酒、运动、低盐、低脂饮食以及心理平衡等健康教育。(4)家庭血糖自我检测方案设计及结果分析1次/月。(5)糖尿病外周神经损害评估1次/年。(6)家庭药箱整理,及现用药综合评估和指导(重点是降糖药与其他药物的相互作用)(非入户)1次/年。4、身体健康数据收集及汇总(在健康小屋完成)(1)每1个月测量体重、身高、腰围、臀围、体脂比例1次/月,签约满一年时绘制“体重、身高、腰围、臀围、体脂比例变化趋势图”(连续签约者绘制多年趋势图)。(2)测量血压(首次双上肢)、血糖(空腹及餐后)1次/月,签约满一年时绘制“血压、血糖趋势图”(连续签约者绘制多年趋势图)。(3)患者自测血糖仪数值录入信息系统。5、健康教育(1)发放健康处方/每年4次。(2)进行健康讲座/每年3次。内容包括:(每年根据需求更新)(1)糖尿病患者饮食(公共课及健康处方)。(2)糖尿病运动的安全注意事项(公共课及健康处方)。(3)科学地开展血糖自我监测;低血糖识别和处理(公共课及健康处方)。(4)糖尿病并发症的科学管理(公共课及健康处方)。(5)胰岛素的规范使用(公共课及健康处方)。(6)糖尿病患者的心理健康(公共课及健康处方)。6、疾病诊疗(含双向转诊)(1)签约者优先预约就诊自己的家庭医生。(2)必要时利用绿色通道优先转诊,转诊后5个工作日内进行电话随访。(3)就医指导(含紧急状况识别、家庭现场处理和合理求助方式指导)。
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