家庭医生签约服务手册

血尿素氮????/? 血脂* 总胆固醇????/? 甘油三酯????/? 血清低密度脂蛋白????/ 高密度脂蛋白胆固醇????/? 中医体质辨识* 平和质 1是2 基本是□气虚质 1是2 倾向是□阳虚质 1是2 倾向是□阴虚质 1是2 倾向是□痰湿质 1是2 倾向是□湿热质 1是2 倾向是□血瘀质 1是2 倾向是□气郁质 1是2 倾向是□特秉质 1是2 倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病 1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 6 其他肾脏疾病 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 6 其他心脏疾病 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭 6 心前区疼痛? 其他□/□/□/□/□血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□/□/□眼部疾病 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他神经系统疾病 1 未发现 2有□其他系统疾病 1 未发现 2有□主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 123 健康评价 1 体检无异常 2 有异常□异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健康指导 1 纳入慢性病患者健康管理 2 建议复查 3 建议转诊□/□/□/□危险因素控制: □/□/□/□/□/□ 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼 5 减体重(目标) 6 建议接种疫苗? 其他评定结果 1 、健康状况良好 2 、健康状况一般 3 、亚健康 4 、身体虚弱,疾病状态制定健康计划家庭医生签约服务手册医生进家庭爱心洒淮阴-9- 家庭医生签约服务记录时间姓名服务记录服务医生居民签字家庭医生签约服务手册医生进家庭爱心洒淮阴- 10- 家庭医生签约服务记录时间姓名服务记录服务医生居民签字