之前应进行出血风险评估。ESC房颤指南、加拿大心血管指南、欧洲心脏节律协会等均推荐应用HAS-BLED评分,≥3的视为高危患者,应规律复诊,严密观察以防止出血事件(Ⅱa)。但是应用该评分的目的并不是要让出血高危的患者不接受抗凝治疗,而是使临床医师有客观的工具评估AF患者的出血风险,及时纠正未被控制出血危险因素(Ⅱa)。表1.HAS-BLED出血危险评分危险因素评分高血压(H)异常的肝肾功能各计1分(A)卒中(S)出血(B)INR值不稳定(L)老年>65岁(E)药物、饮酒各计1分(D)11或211111 或2最高评分9注:高血压指收缩压>160mmHg;异常的肝功能指慢性肝病(如肝硬化)或显著的生化指标紊乱(如胆红素>正常值上限的2倍,并且谷丙转氨酶/谷草转氨酶/碱性磷酸酶>正常值上限的3倍等);肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200微摩尔/升;出血指既往有出血病史和(或)出血的诱因如出血体质、贫血等;INR值不稳定指INR值易变/偏高或达不到治疗范围(如<60%);药物/饮酒指合并用药,如抗血小板药、非甾体类抗炎药,嗜酒等。积分≥3分时提示“高危”,出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗,均应谨慎,并在开始抗栓治疗之后定期复查;应当处理可纠正的出血风险因素,如血压控制不良、口服维生素K拮抗剂INR波动,合用药物(阿司匹林,NSAIDs等),饮酒等。需要指出的是:使用抗血小板药物治疗(阿司匹林/氯吡格雷联合应用及尤其是老年患者单用阿司匹林)发生大出血的风险与口服抗凝药物相似。 从房颤患者血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险评估可以看出,出血和血栓具有很多相同的危险因素,出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高,这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大。因此,临床中可以应用HAS-BLED评分寻找可纠正的出血风险因素,而不应仅根据该积分结果以拒绝接受抗凝治疗。
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