/借款人房产抵押/……三、履行情况(如有多笔,分笔填写)13.实际交付的借款金额、时间、地点、方式等:如:2015.2.10日工商银行转账30万元/2015.2.8日在家现金交付20万元/……14.有无预扣利息、预扣的金额:如:有,预扣利息1万元/无/……15.借款人已归还款项的金额、时间、地点、方式等如:2015.1.20在办公室现金归还10万元/2015.2.10建设银行转账20万元/……16.已归还本金、支付利息、违约金或其他任何名义的款项金额:如:本金10,利息未付/本金9万元,利息1万元,违约金1万元/……17.有无案外人代为支付借款:如:有,李四代付其中10万元/无/……18.有无案外人或担保人代为收取借款:如:有,借款人妻子收取8万元/担保人收取28万元/……19.有无案外人、担保人代为归还借款:如:有,担保人王五代归还5万元/无/……20.有无案外人代收还款:如:有,出借人丈夫代收10万元/无/……21.出借人或案外人对还款有无出具收条:如:2015.1.20出借人对现金还款出具收条,对转账还款未出具/无/…四、其他情况22.出借人有无向借款人或者保证人催要、催要的时间和方式:如:有,向借款人多次电话、短信催要/无/……23.被告联系方式,是否下落不明,何时开始无法联系被告:如:被告手机***,2015.6开始无法联系,住处无人/不清楚/……24.本案借款有无涉及刑事案件、侦查机关名称及立案时间如:被告**涉嫌非法吸收公众存款罪2015.3月被本区公安机关立案侦查/无/不清楚/…25.本案借款是否其他债务转化所形成:如:否/是,买卖之债/……26.需要说明的其他事项我承诺:以上所填内容属实,如作虚假陈述,本人愿意承担相应的法律责任。原(被)告签名:代理人签名:年月日注:1.如借贷事实复杂,可以另行附页填写;2.本表有些项目可能与您的案件不符,可以填写“无”。
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