传统医学确有专长人员诊疗技术证明资料表姓名性别男□年龄民族照片女□婚姻地址邮编联系电话确有专长诊疗技术名称确有专长诊疗技术所属专科中医内科学中医妇科学针灸推拿学中医外科学中医儿科学个人简述签名:时间:年月日执业医师证明签名:时间:年月日签名:时间:年月日签名:时间:年月日注明:“执业医师”必须是在医疗机构中执业道德良好,无不良医疗行为记录的在职医生,如提供虚假证明,一经查实将予以严肃处理。县(区)级卫生计生局意见盖章:负责人签字:时间:年月日地(市)级卫生计生局意见盖章:负责人签字:时间:年月日备注
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