Р护士变更注册申请审核表Р填报日期: 年月日Р1.申请人情况Р姓名Р性别Р民族Р出生日期Р 年月日Р国籍Р身份证号Р毕业学校Р所学专业Р学制Р学历Р学位Р健康状况Р毕业时间Р 年月日Р护士执业证书编号Р专业学习经历Р2.申请人原工作单位情况Р原工作单位名称Р单位行政区划Р省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)Р邮政编码Р工作科室Р技术职称Р工作类别Р职务Р工作时间Р年月日至年月日Р3.申请人拟工作单位情况Р拟工作单位名称Р单位行政区划Р省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)Р邮政编码Р拟工作科室Р技术职称Р拟工作类别Р职务Р4.申请人签名Р5.申请人原工作单位意见(由工作单位填写)Р工作单位意见: Р同意□不同意□Р Р单位法定代表(授权者)签字Р Р单位盖章Р 填写日期年月日Р6.申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)Р工作单位意见: Р同意□不同意□Р Р单位法定代表(授权者)签字Р Р单位盖章Р 填写日期年月日Р7.注册机关意见(由注册机关填写)Р准予变更注册□不准予变更注册□Р不准予变更注册理由:Р注册机关盖章Р 填写日期年月日Р护士变更注册申请审核表Р姓名Р性别Р近Р期Р照Р片Р出生日期Р民族Р身份证号码Р毕业院校名称Р学历Р所学专业Р获得护士执业证书时间Р原执业证书编号Р( )卫护证字第号Р原执业机构名称、地址Р原注册部门名称Р拟执业机构名称、地址Р变更原因Р(请注明)Р变更后执业证书编号*Р( )卫护证字第号Р申请人签字: 年月日Р*跨省、自治区、直辖市变更注册的填写该项Р原执业机构意见Р医疗机构: (签名、盖章)Р年月日Р拟执业机构意见Р医疗机构: (签名、盖章)Р年月日Р原注册部门意见Р注册部门: (签名、盖章)Р年月日Р现注册部门意见Р注册部门: (签名、盖章)Р年月日Р备注Р注:本表一式两份,一份留原注册部门,另一份留拟执业机构所在地的注册部门
全文预览