化程度Р联系电话Р职业Р工作单位Р(毕业院校)Р报考职位Р身份证号Р请本人如实详细填写下列项目Р(在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”,如故意隐瞒,后果自负)Р病名Р有Р无Р治愈时间Р病名Р有Р无Р治愈时间Р高血压病Р糖尿病Р冠心病Р甲亢Р风心病Р贫血Р先心病Р癫痫Р心肌病Р精神病Р支气管扩张Р神经官能症Р支气管哮喘Р吸毒史Р肺气肿Р急慢性肝炎Р消化性溃疡Р结核病Р肝硬化Р性传播疾病Р胰腺疾病Р恶性肿瘤Р急慢性肾炎Р手术史Р肾功能不全Р严重外伤史Р结缔组织病Р其他Р备注:Р受检者签字:Р 体检日期: 年月日Р身高Р 厘米Р体重Р 公斤Р血压Р / mmHgР内Р病史:曾患过何种疾病(起病时间及目前症状)。Р科Р心脏Р心界Р杂音Р心率次/分律Р肺Р腹部Р肝Р神经系统Р脾Р其他Р建议Р医师签字Р外Р科Р病史:曾做过何种手术或有无外伤史(名称及时间),目前功能如何。Р甲状腺Р乳腺Р浅表Р淋巴结Р皮肤Р脊柱Р四肢关节Р头颅Р肛门Р生殖器Р其他Р建议Р医师签字Р眼Р科Р裸眼Р视力Р右Р矫正Р视力Р右Р医师签字Р左Р左Р色觉Р其他Р建议Р医师签字Р耳Р鼻Р喉Р听力Р左耳Р右耳Р耳部Р科Р鼻部Р咽部Р喉部Р其他Р建议Р医师签字Р口Р腔Р科Р唇腭舌Р颞下颌关节Р腮腺Р口腔Р粘膜Р其他Р建议Р医师签字Р妇Р科Р病史/月经史:初潮岁经期/周期/ 量(多、中、少)末次月经Р检查项目:1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道——腹部双合诊检查。Р 2.未婚女性作外阴部检查、直肠——腹部双合诊检查。Р已婚女性(内诊)Р未婚女性(肛诊)Р外阴Р外阴Р阴道Р/Р宫颈Р/Р宫体Р宫体Р附件Р附件Р建议Р医师签字Р心Р电Р图Р建议: 医师签字:Р胸Р部РXР光Р片Р建议: 医师签字:Р腹Р部РBР超Р检Р查Р建议: 医师签字:Р体Р检Р结Р论Р及Р建Р议Р 体检医院签章处Р主检医师签字: 年月日
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