北京市护士执业注册健康检查表Р姓名Р性别Р出生年月Р正面免冠Р白底小2寸Р彩色近照Р身份证号Р联系电话Р 工作单位(毕业院校)Р请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打√)Р精神病有□无□癫痫病有□无□Р癔症有□无□严重的神经官能症有□无□Р吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□Р慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□Р传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□Р过敏史其他: Р家族史:Р内Р科Р血压Р / mmHgР心脏Р医师意见Р签字Р肺Р肝、脾Р神经系统Р其他Р外Р科Р身高Р cmР体重Р KgР医师意见Р签字Р甲状腺Р浅表淋巴结Р皮肤Р颈部Р脊柱Р四肢关节Р肛门生殖器Р其他Р眼Р科Р裸眼Р视力Р右Р矫正Р视力Р右Р色觉功能Р医师意见Р签字Р左Р左Р眼底Р其他Р耳Р鼻Р喉Р科Р听力Р左耳米右耳米Р医师意见Р签字Р唇腭Р嗅觉Р耳鼻咽喉Р其他Р心电图检查Р 医师签名:Р胸部X线检查Р 医师签名:Р腹部超声检查Р 医师签名:Р检验项目Р血常规Р白细胞总数(WBC)及分类Р血红蛋白(HGB)Р红细胞总数(RBC)Р血小板计数(PLT)Р血生化Р丙氨酸氨基转移酶(ALT)Р尿素氮(BUN)Р天冬氨酸氨基转移酶(AST)Р肌酐(CR)Р 体检结果:Р 主检医师签字: Р (体检医院公章)Р填写日期: 年月日
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