士或陪人去收费处初步结算)Р Р Р留观室Р Р说明:1、CT、X、检验等检查项目需根据患者病情及抢救押金情况而定。Р 2、急救药物若缺可由护士去药房借用后一起结算。Р杨陵仁和中医医院Р危重病人抢救记录表Р患者姓名Р年龄Р性别Р住院号Р床号Р诊断:Р病情摘要:Р患者以“间断头晕20天,意识不清3天。”之主诉入院。查体:体温36.5℃脉搏75次/分呼吸18次/分血压110/70mmHg 体重 55kg。查体:发育正常,消瘦体型,被动体位,查体不合作。胸廓对称,无畸形,无皮下气肿及胸壁静脉,无压痛。呼吸节律整齐,深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音低。未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音,语音传导正常。心前区无异常隆起,心尖搏动于左第六肋间锁骨中线内0.5cm触及,范围3cm2,强度增强。心前区无震颤,无心包摩擦感。心界无扩大。HR120次/分,律齐,心音强度增强,无杂音,无心音分裂、额外心音,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹平坦,腹式呼吸不存在,可见胃肠型及蠕动波,无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹紧张,压痛及反跳痛,无液波震颤,肝脾肋下未及胆囊区无压痛,Murphy征阴性。Р胸部头颅CT(第四军医大学西京医院,2011-11-24):胸廓对称,骨性结构正常,双肺纹理粗多,周围散在片状影,左肺下可薄壁空洞状影。双肺门不大,双肺各叶支气管通畅,未见明显狭窄,气管及纵膈位置居中,上腔静脉后气管前间隙及隆突周围未见肿大淋巴结,心影形态大小未见明显异常,未见胸腔积液。头颅平扫未见异常。Р危重指数:Р抢救措施:吸氧,降颅压,呼吸兴奋剂支持,呼吸机辅助呼吸。Р抢救结果:差Р抢救者:医师: 护士:Р预后差Р抢救日期Р2011-12-03Р备注:Р主任医师Р记录: 孟祥国 2011年 11 月 27 日
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