成人艾滋病抗病毒治疗病历记录

□□□随访Р成人艾滋病抗病毒治疗病历记录——随访及用药(表中*部分必须填写)Р病毒学检测指标Р检测结果Р采血日期РHIV病毒载量Р C/mLР□□□□年□□月□□日Р注:病毒载量若为“低于设备检测低限,检测不到”填写0,若“高于高限,检测不到”填写9999999,其他填写具体数值Р其他检测指标Р检测结果Р其他检测指标Р检测结果Р血细胞计数Р 109/LР总淋巴细胞计数Р 109/LР血小板计数Р 109/LР血红蛋白Р g/LР血肌酐Р μmol/LР血尿素氮Р mmol/LР甘油三酯Р mmol/LР总胆固醇Р mmol/LР血糖Р mmol/LР血淀粉酶Р U/LРALTР U/LРASTР U/LРT.BILР μmol/LРHBsAgР□阳性□阴性Рanti-HCVР□阳性□阴性Р耐药检测Р□阳性→耐药药物名称: 、、、、Р□阴性Р6.目前是否服用复方新诺明预防机会性感染?Р□是□否Р7.目前是否服用美沙酮?Р□是□否Р*8.临床处置Р□继续原抗病毒治疗方案Р□继续抗病毒治疗、更换抗病毒治疗药物,换药原因为:Р□药物相互作用Р□副反应→请选择(可多选)Р□外周神经炎□骨髓抑制□肝功异常□中枢神经症状Р□皮疹□胰腺炎□恶心呕吐□其他Р□一线治疗失败Р□其他Р□停止抗病毒治疗,停药原因为:Р□治疗失败Р□药物相互作用Р□副反应→请选择(可多选)Р□外周神经炎□骨髓抑制□肝功异常□中枢神经症状→随访结束Р□皮疹□胰腺炎□恶心呕吐□其他Р□经济原因Р□依从困难Р□其他Р*9.本次抗病毒治疗处方Р药品名称Р单位剂量(mg/片)Р单次用药量(片/次)Р服药方法(QD、BID、TID)Р发药量(片)Р*10.下次随访领药日期Р□□□□年□□月□□日Р*11.填表人: *12.填表日期:□□年□□月□□日*13.审核人: Р版本号1.0(2010-01-01) 第 2 页共 2 页