成人艾滋病抗病毒治疗病历记录基本情况和用药

Р采血日期РCD4Р 个/μLР□□□□年□□月□□日РCD8Р 个/μL Р版本号1.0(2010-01-01) 第 1 页共 2 页Р医疗机构代码□□□□□□-□□□Р抗病毒治疗号□□□□Р成人艾滋病抗病毒治疗病历记录——随访及用药(表中*部分必须填写)Р病毒学检测Р指标Р检测结果Р采血日期РHIV病毒载量Р C/mLР□□□□年□□月□□日Р注:病毒载量若为“低于设备检测低限,检测不到”填写0,若“高于高限,检测不到”填写9999999,其他填写具体数值Р其他检测Р指标Р检测结果Р其他检测指标Р检测结果Р血细胞计数Р 109/LР总淋巴细胞计数Р 109/LР血小板计数Р 109/LР血红蛋白Р g/LР血肌酐Р μmol/LР血尿素氮Р mmol/LР甘油三酯Р mmol/LР总胆固醇Р mmol/LР血糖Р mmol/LР血淀粉酶Р U/LРALTР U/LРASTР U/LРT.BILР μmol/LРHBsAgР□阳性□阴性Рanti-HCVР□阳性□阴性Р耐药检测Р□阳性→耐药药物名称: 、、、、Р□阴性Р*13.既往接受过几种方案的抗病毒治疗Р 种(如不为0,请继续填写13.1题)Р13.1 曾使用的抗病毒药物名称、、、Р *14.是否接受过复方新诺明预防机会性感染治疗?Р □是(请继续填写14.1题); □否Р14.1目前是否仍在服用? □是□否Р *15.目前是否服用美沙酮?Р □是□否Р *16.抗病毒治疗开始日期Р □□□□年□□月□□日Р*17.本次抗病毒治疗处方Р药品名称Р单位剂量(mg/片)Р单次用药量(片/次)Р服药方法(QD、BID、TID)Р发药量(片)Р*18.下次随访领药日期Р□□□□年□□月□□日Р*19.填表人: *20.填表日期:□□年□□月□□日Р*21.审核人: Р版本号1.0(2010-01-01) 第 2 页共 2 页