建档立卡户学生基本信息认定表Р市(县区)(盖章): 学校: 班级:Р学生基本情况:Р姓名Р性别Р出生Р年月Р民族Р身份证号码Р政治面貌Р入学前Р户口Р□城镇□农村Р家庭人口数Р毕业学校Р个人特长Р孤残Р□是□否Р单亲Р□是□否Р烈士子女Р□是□否Р家庭通Р讯信息Р详细Р通讯地址Р邮政编码Р联系Р电话Р学生电话Р家长电话Р家庭成员情况:Р姓名及身份证号Р年龄Р与学生关系Р工作(学习)单位Р职业Р年收入Р(元)Р健康状况Р学生Р家庭Р所在地乡镇或街道民政部门Р经办人签字:Р加盖公章Р年月日Р学生Р家庭所在地县级教育局审核Р经办人签字:Р加盖公章Р年月日Р学生家庭所在地县级扶贫办审核Р经办人签字:Р加盖公章Р年月日Р家庭贫困证明Р 四川工商学院:Р贵校学生其家长属本地居民,其家庭基本情况如下:Р一、家庭人口人,家庭年收入元;Р二、主要收入来源: Р (填写);Р三、目前家庭主要困难(勾选):Р□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大Р□其它Р (填写);Р确属贫困家庭,特此证明!Р村委会(街道居委会)盖章乡(镇)或街道民政部门盖章Р年月日年月日Р盖章单位联系人: 盖章单位联系人: Р联系电话: 联系电话:
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