Xx医院双向转诊(上转)告知书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前的疾病状况,医生建议转上级医院,特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知双向转诊政策及转院可能出现的风险及不良后果:1、转院过程中有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;2、有可能增加患者医疗费用,或其他不可预料的风险及不良后果。3、根据绵阳市双向转诊制度及医疗保险政策相关要求,建议转诊到xx人民医院/xx中医医院/xx妇幼保健计划生育服务中心。不按规定越级转诊或转至其他医院,有可能造成患者医疗费用无法报销。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力。医护人员已将转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知,并且已将双向转诊政策告知我。患方意见:1、同意转院到。2、要求转院到医院,如产生的医疗费用无法报销,愿意自己承担。3、患方自愿承担转院过程中所带来的风险和不良后果,因转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。患者签名签名日期年月日时分如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分医护人员陈述:我已经将患者接受治疗的重要性和必要性以及转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于双向转诊及医保报销的相关政策。医护人员签名签名日期年月日时分
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