职业史证明姓名:性别:身份证号:用人单位基本信息名称(盖章)机构代码地址邮编联系人固定电话移动电话行业经济类型企业规模劳动者职业史、职业病危害接触史起止时间工作单位车间/岗位职业病危害因素名称防护情况每天工作时间年月至年月年月至年月年月至年月其他需说明的情况:(生产流程简介、是连续接触拟或间断接触)注:如为急性中毒事故,请附中毒事故报告。劳动者单位名称:签名)(公章)年月日年月日说明:1.劳动者职业史、职业病危害接触史请申请者及用人单位双方核实后认真填写,需双方确认,并在签字或盖章前填写,否则视为无效证明。2.每一栏不能有空格,如没有需填“无”;其它需说明的情况如没有也需填写“无”。
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