Р1.病历中需知情告知的内容Р(1)自费项目(医保超限制使用项目:药品、耗材和检查项目)。Р(2)选择或放弃抢救措施,自动出院。Р(3)有创诊疗、手术操作前。Р(4)特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。Р(5)放疗、化疗。Р(6)大剂量激素(甲基强的松龙≥500mg/天)或疗程≥5天。Р(7)入院72小时内。Р(8)术中变更手术方式,术中谈话。Р(9)200元以上材料使用的知情告知。Р(10)病重、病危通知。Р(11)重危病人诊疗转运前。Р(12)输血、手术备血前。Р(13)医院规定的其他知情同意。Р说明:原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字,如病人家属不予配合,拒绝签字,则需在病程录中记录,并保留相应证据。Р2.病历检查中扣5~10分要点总结共计13项Р(1)入院录完全拷贝首次病程录内容,扣5分。Р(2)首次病程录完全拷贝入院录内容,扣5分。Р(3)打印病历无执业医师签名扣5分(首次病程录)。Р(4)缺主治医师48小时内查房记录,扣5分。Р(5)上级医师查房如为他人冒签,一处超扣5分。Р(6)手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。Р(7)非执业医师书写的各记录,无执业医师审核、签名,重要部分扣5分,可累计扣分。Р(8)病重患者须有病重知情告知记录,缺扣5分/次。Р(9)二助及以下医师书写手术记录的扣5分。Р(10)缺死亡病例讨论记录扣5分。Р(11)对诊断与治疗有重要价值的检查(CT、MRI、内镜、活检病理等)缺1次报告单,扣5分/次。Р(12)修(补)正不符合要求,重要部位超扣5~10分,可累计超扣。Р(13)主要诊断依据不充分,扣3~5分Р3.病历检查中扣10分及以上要点总结共计21项Р(1)入院记录无书写者或执业医师签名的各扣10分。Р(2)入院记录不按时完成的扣10分。Р(3)非执业医师书写或未在入院后8小时内完成首程,扣10分。
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