离退人员 p.家务待业 q.其他Р r.不详Р如是医务人员,类别:1)医生 2)护士 3)护工 4)其他科室: Р家庭地址: Р工作单位: Р联系电话: Р户口所在地: Р发病地点: Р发病时间: 年月日初诊时间: 年月日Р首诊医院名称: Р首诊医生: 初步诊断: Р入院时间: 年月日入院诊断: Р住院医院: 住院号: Р出院时间: 年月日出院诊断: Р二、临床表现Р1.入院主诉Р2.发病治疗经过Р3.症状Р症状Р无Р有Р出现、持续时间Р描述РA.发热Р最高: ℃入院: ℃热型:РB.畏寒РC.乏力РD.头痛РE.全身酸痛РF.肌痛骨痛РG.关节痛РH.眼眶痛РI.咳嗽РJ.咳痰Р(颜色性状量等)РK.咽痛РL.鼻塞РM.流鼻涕РN.打喷嚏РO.胸痛РP.胸闷РQ.呼吸困难РR.气促РS.恶心РT.呕吐Р次数性状方式РU.腹泻Р次数性状Р皮肤粘膜Р出血Р皮疹Р泌尿系Р神经系Р其他Р4.治疗情况:Р抗菌素抗病毒药名称Р使用起始日期Р剂量及途径Р备注Р5.实验室检测Р(1)临床检验Р项目Р检测时间Р结果Р血常规(白细胞计数、中性粒细胞)Р胸部X光Р尿常规Р大便常规Р肝功能Р肾功能Р血生化Р脑脊液Р心电图Р其它Р(2)病原血清学检测情况:Р项目Р检测时间Р检测方法Р结果Р痰培养Р血培养Р血清学检测IgM/IgGР衣原体Р支原体Р腺病毒Р转归:a.痊愈 b.好转 c.恶化 d.死亡时间: Р三、流行病学调查Р1.发病前2个月内健康情况:A.正常 B.患病 C.异常表现: Р2.发病前两周内有无外出史: 有□无□Р如有,到何处: Р外出或返回时间: 年月日至年月日Р乘座交通工具:飞机:航班座号Р 火车:车次车箱座号Р 汽车:运输公司车牌号座号Р3.发病前两周内有无与类似病人接触:有□无□如有:Р(1)接触地点: a.家 b.工作单位 c.医院 d.其他:Р(2)最早接触时间: 年月日
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