发生的原因及特点,采取的主要措施和控制效果,总结经验教训,提出今后工作的建议。附件: 1、不明原因发热传染病性疾病个案调查表 2、不明原因发热病人病后接触者登记表 3、不明原因发热传染病性疾病接触者管理原则 8 附件 1: 不明原因发热传染病性疾病个案调查表编号: 一、基本情况姓名: 性别: 1.男 2.女年龄: 岁月户主姓名: 职业: a. 幼托儿童 b. 散居儿童 c. 学生 d. 教师 e. 保育保姆 f. 饮炊食品业 g. 商业服务 h. 医务人员 i. 工人 j. 民工 k.农民 l. 牧民 m.渔(船)民 n. 干部职员 o. 离退人员 p. 家务待业 q.其他 r.不详如是医务人员,类别: 1)医生 2)护士 3)护工 4)其他科室: 家庭地址: 工作单位: 联系电话: 户口所在地: 发病地点: 发病时间: 年月日初诊时间: 年月日首诊医院名称: 首诊医生: 初步诊断: 入院时间: 年月日入院诊断: 住院医院: 住院号: 出院时间: 年月日出院诊断: 二、临床表现 1.入院主诉 2.发病治疗经过 9 3.症状症状无有出现、持续时间描述 A.发热最高:℃入院:℃热型: B.畏寒 C.乏力 D.头痛 E.全身酸痛 F.肌痛骨痛 G.关节痛 H.眼眶痛 I.咳嗽 J.咳痰(颜色性状量等) K.咽痛 L.鼻塞 M.流鼻涕 N.打喷嚏 O.胸痛 P.胸闷 Q. 呼吸困难 R.气促 S.恶心 T.呕吐次数性状方式 U.腹泻次数性状皮肤粘膜出血皮疹泌尿系神经系 10 其他 4.治疗情况: 抗菌素抗病毒药名称使用起始日期剂量及途径备注 5.实验室检测(1)临床检验项目检测时间结果血常规(白细胞计数、中性粒细胞) 胸部X光尿常规大便常规肝功能肾功能血生化脑脊液心电图其它(2)病原血清学检测情况: 项目检测时间检测方法结果痰培养血培养血清学检测 IgM/IgG 衣原体支原体腺病毒
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