克氏孤独症行为量表(CBS)Р患儿姓名: 性别: 年龄: Р填报表人: 与患儿关系: Р下列十四项儿童行为,请详细阅读后,根据您的孩子最近一个月的情况在题目右边的空格内打钩√,请不要漏掉任何一题。(注:“从不”—指此行为从未有过; “偶尔”—指此行为有时出现,但频率不高(每周几次);“经常”—指此行为几乎每天出现,引人注目。)Р行为表现РA从不Р0РB偶尔Р1РC经常Р2Р1、不易与别人混在一起玩Р2、听而不闻,好像是聋子Р3、教他学什么,他强烈反抗如拒绝模仿,说话或动作Р4、不顾危险Р5、不能接受日常习惯的变化Р6、以手势表达需要Р7、莫名其妙地笑Р8、不喜欢别人拥抱Р9、不停地动,坐不住,活动量过大Р10、不望对方的脸Р11、过度偏爱某些物品Р12、喜欢旋转的东西Р13、反反复复做些怪异的动作或玩耍Р14、对周围漠不关心Р小计分数Р总分(A+B+C)Р Р克氏孤独症行为筛查报告单Р基本资料Р姓名: 性别: 民族: 年龄: 岁月Р出生日期: 年月日Р主诉: Р Р生长发育史:Р Р Р 行为观察:Р Р Р Р评估结果:Р评估得分: Р评估分析:Р Р Р Р评估建议:Р Р 评估人: Р 日期: 年月日
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