盖章Р年月日Р上级主管单位意见:Р盖章Р年月日Р安全证核准工作小组意见:Р Р年月日Р上海市市政工程行业协会安全专业委员会核准意见:Р盖章:Р 年月日Р(附表三)Р市政(公路)工程下窨井(池)拆封头子申请报批表Р申请单位:Р基本Р情况Р工程项目名称: 下井(池)地点:Р下井池任务: 下井时间: Р潜水员姓名:Р作业人数: 监护人: 班组长: 负责人:Р气体Р测试Р情况Р1、硫化氢 2、一氧化碳Р3、可燃气体 4、含氧量Р5、其它Р 测试人: 日期:Р安全Р技术Р方案Р及Р救护Р措施Р Р 技术负责人: 日期:Р申Р请Р及Р报Р批Р情Р况Р下井Р池班Р组的Р意见Р签字: 日期:Р现场Р安全Р员的Р意见Р签字: 日期:Р现场Р监理Р意见Р签字: 日期:Р工程Р项目Р经理Р意见Р签字: 日期:Р承包Р单位Р意见Р签字: 日期:Р发包Р单位Р意见Р签字: 日期:Р注: 1、本表一式三联,报批后由单位,工程项目部、下井作业班组各执一份。Р2、情况复杂、危险性大的工程要报发包(业主)单位批准应一式四联。Р(附表二) Р上海市市政(公路)工程潜水作业核准表Р登记单位(盖章)Р营业执照Р法人代表Р气体检测仪型号Р生产厂家Р仪器出厂编号Р设备状况Р标定日期Р探头有效截止日期Р技术负责人Р安全员Р辅助人员人数Р单位地址Р电话Р邮政编码Р潜水员姓名Р出身年月日Р潜水证证号Р发证单位Р本年度健康状况Р鉴定专业医院Р施工车辆型号Р数量Р状况Р备注Р通风设备型号Р数量Р状况Р备注Р照明灯具型号Р数量Р其他设备Р公司安全管理网络:Р潜水设备型号Р生产厂家Р出厂日期Р设备状况Р通讯设备状况Р附件及状况Р安全操作规程、制度及执行情况:Р空气压缩机Р型号Р生产厂家Р出厂日期Р设备状况Р空气过滤器状况Р备注Р公司近期安全业绩情况:Р核准工作小组人员签名: Р安全专业委员会秘书处签发: Р Р 填写日期: 年月日
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