重庆市工伤事故伤害报告表

年月日Р市经办机构意见Р 经办人:Р(公章)Р 年月日Р注:1.此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的项目。Р2.门(急)诊危重病3个工作日内补办此表。此表由医院报送。Р3.材料费为《重庆市医疗服务价格手册》除外内容,超过2000元时,参保地经办机构初审批后,报市经办机构复审。Р重庆市工伤职工康复治疗申请表Р单位名称: 编号:Р姓名Р性别Р年龄Р工伤时间Р伤残部位Р伤残等级Р工伤类别及编号Р身份证号Р联系人地址电话Р病史及Р治疗Р经过Р医疗(康复)机构意见Р (单位盖章)Р 经办人:Р年月日Р用人单Р位意见Р (单位盖章)Р 经办人:Р年月日Р工伤保险经办机构意见Р(单位盖章)Р经办人:Р 年月日Р注:此表由申请人申请工伤康复治疗时填写。协议医疗(康复)机构意见栏应注明康复的理由及康复机构的名称。Р重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表Р单位名称(盖章) 编号:Р姓名Р性别Р年龄Р民族Р工种Р工伤Р时间Р伤残部位Р伤残Р等级Р工伤Р证号Р身份证号Р工伤类别及编号Р联系人Р地址电话Р病史及Р治疗Р经过Р 主治医师:Р 科室主任Р医疗机构意见Р (盖章)Р 经办人:Р 年月日Р工伤保险经办机构Р意见Р (盖章)Р 经办人:Р 年月日Р注:此表由申请人申请旧伤复发治疗时填写。病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间,经治医疗机构名称,医疗终结的时间等内容。Р重庆市工伤职工配置辅助器具申报表Р工作单位(章) 编号:Р姓名Р性别Р身份证号Р工伤证号Р申请项目Р伤残部位Р及程度Р临床诊断Р工伤类别Р及编号Р协议医疗机构意见Р经办人:Р(章)Р 年月日Р劳动能力鉴定结论Р参保地工伤保险经办机构意见Р 经办人: Р (公章)Р 年月日Р市工伤保险经办机构意见Р 经办人:Р (公章)Р 年月日Р注:辅助器具配置费用超过1万元时,由区县(自治县、市)工伤保险经办机构初审后,报市经办机构复核。