姓名Р 法定监护人姓名Р户籍地: 县(市、区) 街道(乡、镇)Р现住址:Р为切实减轻贫困白血病儿童家庭经济负担,使我省贫困白血病儿童得到及时救助,提升其健康水平,安徽省民政厅、安徽省福彩中心与甲方联合开展“福满江淮血脉相连”活动,对省内贫困白血病患儿给予资助。乙方向甲方提出救助申请,经审核申报材料,乙方符合救助条件。根据《中华人民共和国合同法》和《安徽省政府向社会力量购买服务项目合同》规定及《“福满江淮血脉相连”活动实施方案》精神,甲乙双方在平等、自愿的基础上,就救助服务事宜达成如下协议:Р服务内容Р甲方为乙方提供医疗救助申报咨询指导、资格审查、医疗协助、资料报送、信息沟通、救助后续跟踪等服务。Р服务及救助对象Р具有安徽省户籍,于2014年1月1日以后接受诊疗的18周岁以下(含18周岁)的孤儿及参照散居孤儿保障的事实无人抚养儿童,城乡低保家庭儿童或经民政部门认定的贫困家庭的白血病患儿。Р三、救助标准Р对审核通过的救助对象诊疗费用,经城乡医疗保险、城乡医疗救助报销后的个人自付部分,按以下标准给予一次性救助:Р(一)医疗救助。Р1、采取诱导加巩固化疗的白血病患儿,给予1万元的救助。Р2、采取自体造血干细胞移植治疗的白血病患儿,给予3万元的救助;Р3、采取异体基因造血干细胞移植(亲缘相合)治疗的白血病患儿,给予4万元的救助;Р4、采取异体基因造血干细胞移植(亲缘不合、非亲缘)治疗的白血病患儿,给予5万元的救助;Р5、符合新农合14周岁以下的造血干细胞移植白血病儿童,按照病种付费,给予一半的救助费用;Р6、享受以上报销条款时,需提供报销比例60/80%的自付报销发票原件和复印件一份。Р(二)生活救助Р患儿在治疗期间产生的交通费用及食宿费用,按照每人2000元的标准给予资助。Р(三)出现以下情形之一者,终止救助Р1、患儿在治疗过程中死亡;Р2、违规使用救助金;Р3、不符合救助条件的。
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