患者跌倒或坠床(车)上报表

月日时分Р一、情形Р1.位置: □床边□床上□平车上□楼道内____________ Р□院外□病室内□卫生间□其它Р2.状态: □睡觉□散步□入厕□洗漱□取物□转运□其它_______________ Р3.治疗情况: □无□禁食□输液□引流管□灌肠后Р□其它______________ Р4.活动能力: □完全独立□部分依赖□完全依赖Р5.在场人员: □无□家属□医护□其他____________ Р6.发生时间年月日时分Р二、危险因素Р1.既往史:□失明□视力减退□眩晕□耳聋□脑血管病Р □癫痫□帕金森氏病□老年性痴呆□精神病Р □酗酒□高血压□体位性低血压□虚弱Р □Hb<100g/L □其它Р2.跌(坠)倒史(一年内):□无□一次□二次□三次□>三次Р3.意识情况: □清楚□嗜睡□定向力障碍□躁动□昏迷Р4.骨骼与肌肉:□正常□关节病变□四肢无力□偏瘫□运动失调Р5.使用药物: □镇静剂□降压药□降糖药□抗癫痫药Р □抗心律失常药□利尿剂□散瞳剂□其它Р6.睡眠情况: □好□间断入睡□失眠Р7.排泄情况: □正常□腹泻□尿频□大小便失禁Р8.其它:___________________________ Р患者跌倒或坠床(车)上报表Р三、环境因素Р1.护栏使用: □未用□使用□与护栏无关Р2.地面状况: □良好□光滑□不平□有障碍物Р3.室内亮度: □明亮□暗Р4.衣、鞋穿着;□合适□不合适Р5.辅助工具: □无□拐杖□助行器□轮椅□假肢Р6.呼叫器使用:□手可取用□不能取用Р7.约束带使用:□无□双手约束□四肢约束Р四、跌(坠)倒后生命体征: T P R BP 意识状态Р五、所造成的伤害Р□无伤害Р□擦伤部位面积Р□淤血部位面积Р□撕裂部位面积Р□骨折部位Р□头部损伤说明Р□死亡说明Р六、跌(坠)倒后的处置Р□无□涂药□缝合□影像学检查□打石膏□牵引Р□手术□其它