本情况债权人名称法定代表人电话地址邮编代理人基本情况姓名电话身份证号码工作单位及职务法律文书送达地址邮编债权申报日期年月日申报债权数额(总)原始债权金额孽息债权金额于法院破产受理日债权是否已到期是否经法院(仲裁机构)裁决是否属连带债权人连带债权人名称是否有连带债务人连带债务人名称有/无财产担保担保物名称、数量担保物价值基本事实(债权发生时情况)(请说明债权形成时间、地点、履行情况及最后一次主张债权的情况):其他情况填表说明1、编号由浙江雅杰尔包装有限公司管理人填写;2、申报债权利息、损失的,应当另行提交详细的计算依据及清单;3、担保物名称、数量等情况可另附清单;4、提交材料的纸张规格应为A4纸,书写使用黑碳素墨水,或打印件。债权申报人(签名或盖章):债权人地址及联系方式确认书债权人开户银行及账号开户银行:账号:债权人提供的地址及联系方式联系地址:邮编:联系人:电话(移动电话):其他联系方式:债权人对地址及联系方式的确认本债权人已经如实提供地址及联系方式,并保证上述联系地址及方式准确、有效,并愿意承担因上述联系方式有误,而导致相关法律文书无法送达等产生的一切法律后果。债权人(签名或盖章):年月日备注法定代表人身份证明书兹先生(女士)在本公司任职务,系本公司法定代表人。特此证明证明单位(盖章)年月日附:该法定代表人住址:联系电话:授权委托书委托人:受托人:在浙江雅杰尔包装有限公司破产清算案中,兹委托担任本人(单位)的委托代理人。代理权限如下:1、代为申报债权、与管理人核对债权(代为承认、变更、放弃债权);2、代为签署、签收各项文书;3、代为出席债权人会议,行使异议权和表决权;4、代为行使债权人的其他权利,代为履行债权人的其他义务。5、代理期限:委托日起至破产清算案件终结之日止。代理人姓名、身份证号、工作单位、联系地址及方式如下:委托人(签字或盖章):受托人(签字或盖章):年月日
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