1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书,是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录,包括文字、符号、图表、影像等资料。Р2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件,并结合我院康复医学开展情况制定而成。Р3.康复医疗相关文书的基本要求:客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。Р4.本要求涉及的医疗文本包括:门诊病历及处方;住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定(包括初期、中期、末期评定)与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理,作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。Р5.规范康复相关医疗文书的目的,在于真实记录康复医疗全过程,加强医疗质量管理,促进本专科专业特色发展。Р6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程中应充分反映康复医学的特点,围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。Р7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间,康复医师均需进行相关医疗文书记录,标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色,由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。Р8.我科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间,康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目(如PT、OT、ST等)进行相关专业评定,评定结果均需有文字记录;康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量,科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。
全文预览
