。Р 病程记录由经治医师记录,一般病人每1 - 2天记录一次,慢性患者可3天记录一次,重危患者或病情突然恶化者应随时记录。Р2、交班医师均需作出交班小结,接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。Р3、决定转院的患者,住院医师必须书写较为详细的转院记录,由组长审查签字。Р4、出院记录和死亡记录应在当日完成,出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果,出院时情况、出院后处理方案和随诊计划,由经治医生书写,并同时抄写于门诊病历中,以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间及原因,经治医师书写,组长审查签字。Р八、患者转院、出院、死亡,值班护士按规定排列顺序整理病历,在病房存档。Р 住院期间病案排列: 出院后病案排列:Р 体温记录单(逆序) 住院病案首页(封面)Р 医嘱单(逆序) 出院记录单(顺序)Р 住院病历(顺序) 入院记录(顺序)Р 入院记录(顺序) 住院病历(顺序)Р 病程记录(顺序) 病程记录(顺序)Р 会诊记录(逆序) 会诊记录(顺序)Р 特殊治疗单(逆序) 特殊治疗单Р 化验粘贴单化验粘贴单(逆序)Р X线检查记录护理病历(顺序)Р 特殊检查单 X线检查记录Р 出院记录单特殊检查单(顺序)Р 住院病案首页(封面) 医嘱单(顺序)Р 门诊病历体温单(顺序)Р 护理病历(顺序) 门诊病历Р7 、病历管理制度Р一、病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门、急诊病历和住院病历。Р二、我院不设门(急)诊病历档案管理的专门部门。门(急)诊病历由患方负责保管,但诊治医师必须请病人在就诊登记本“病历去向”栏签名或盖手印,注明门(急)诊病历已由病人带走或拒绝购买门(急)诊病历。Р三、住院病历资料必须严格管理,防止病历被涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。
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