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宫颈活检同意书

上传者:徐小白 |  格式:doc  |  页数:2 |  大小:20KB

文档介绍
症:面色苍白、出汗、头晕、胸闷,心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐;Р术中、术后出血多,严重者可致休克,需要输血,子宫动脉栓塞等,甚至子宫切除,危及生命;术后出血可能发生在术后10~14天。Р感染,瘘管及窦道形成,如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等;Р术中可能轻微疼痛。Р宫颈活检者,请于检查后1周内避免性交、盆浴及游泳;РLEEP电切术活检者,应于术后2个月内避免性交、盆浴及游泳;Р如需进行宫颈锥切术,则可能出现麻醉意外、宫颈管狭窄,请于6周复诊,两个月内禁止性生活;Р如果所取组织没有取到病理改变部位,该检查仍然有漏诊可能;Р4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。Р5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。Р特殊风险或主要高危因素Р我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:Р Р Р Р一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。Р患者知情选择Р我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。Р我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。Р我理解我的手术需要多位医生共同进行。Р我并未得到手术百分之百成功的许诺。Р我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。Р患者签名签名日期年月日Р如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:Р患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日Р医生陈述Р我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。Р医生签名签名日期年月日

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