Р男□女□Р Р未婚□已婚□Р公务员□事业单位□Р企业□个体□Р待业□学生□Р Р Р男□女□Р Р未婚□已婚□Р公务员□事业单位□Р企业□个体□Р待业□学生□Р Р房屋状况Р房屋占地面积Р建筑面积Р始建时间Р房屋结构(泥砖房或楼房)Р Р Р Р Р致贫原因Р因病□因残□无业□无工作能力□违法违纪□其他□Р本人意见Р签名(手印): 年月日Р村(居)复退Р军人服务Р联络点Р意见Р (盖章)Р签名: 年月日Р镇(街)复退军人服务站Р意见Р (盖章)Р签名: 年月日Р县(市、区) 复退军人服务中心意见Р (盖章)Р签名: 年月日Р说明:一、重大疾病:国家规定的36种重大疾病(1、恶性肿瘤;2、急性心肌梗塞;3、脑中风后遗症;4、重大器官移植术或造血干细胞移植术;5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术);6、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);7、多个肢体缺失;8、急性或亚急性重症肝炎;9、良性脑肿瘤;10、慢性肝功能衰竭失代偿期;11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症;12、深度昏迷;13、双耳失聪;14、双目失明;15、瘫痪;16、心脏瓣膜手术;17、严重阿尔茨海默病;18、严重脑损伤;19、严重帕金森病;20、严重Ⅲ度烧伤;21、严重原发性肺动脉高压;22、严重运动神经元病;23、语言能力丧失;24、重型再生障碍性贫血;25、主动脉手术;26、多发性硬化症;27、经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染;28、植物人;29、系统性红斑狼疮;30、胰岛素依赖型糖尿病(I型糖尿病);31、原发性心肌病;32、重症肌无力;33、急性坏死性胰腺炎34、坏死性筋膜炎;35、终末期肺病;36、严重类风湿性关节炎。) Р二、劳动能力:国家有关劳动能力鉴定部门对个人过去能力进行的鉴定标准。Р三、子女情况备注栏:子女身体状况、行业原因情况。Р四、所患疾病必须根据县级以上医疗机构的诊断书如实填写。
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