2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗Р4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他Р药物过敏史Р1无有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他Р既往史Р疾病Р1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤Р7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他Р□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月Р□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月Р手术Р1无 2有:名称1 时间/ 名称2 时间Р Р外伤Р1无 2有:名称1 时间/ 名称2 时间Р输血Р1无 2有:原因1 时间/ 原因2 时间Р家族史Р父亲Р母亲Р兄弟姐妹Р子女Р1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中Р8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他Р遗传病史Р1无 2有:疾病名称Р残疾情况Р1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾Р6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾Р需说明的Р其他情况Р注:请在符合的项目上打√,与健康相关的问题请说明。Р健康体检明细指标Р一、常规物理体检Р内科Р血压Р mmhgР心率Р次/分Р心脏Р肺部Р肝脾Р其它Р无殊Р体检医师:Р外科Р甲状腺Р脊柱Р淋巴结Р四肢Р关节Р其他Р体检医师:Р二、B超室Р使用仪器Р仪器型号Р体检医师:Р体检结论:Р三、心电图室Р使用仪器Р仪器型号Р体检医师:Р体检结论:Р四、放射科Р使用仪器Р仪器型号Р体检医师:Р体检结论:Р五、检验科Р血常规、尿常规、乙肝三系、肝功能Р粘帖化验单处:Р六、体检结论Р体检结论:Р Р主检医师Р日期Р健康指导意见书Р健康宣教Р健康行为干预Р对疾病治疗的指导Р提醒:1、你过去患的疾病,因这次体检范围所限未能发现Р 到的情况,仍按原诊断及治疗。Р 2、查出的疾病请您及时治疗,异常项目请到医院复查。
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