南宁市医疗机构卫生技术人员情况一览表第页Р机构名称Р机构类别Р登记号Р执业地址Р Р邮编Р城区Р牙椅数Р 张Р法定代表人Р负责人Р电话Р服务对象Р床位数Р 张Р所有制形式Р诊疗面积Р㎡Р投资总额Р 万元Р流动资金Р万元Р填报时间Р20 年月日Р执业科目Р有效期限Р20 年月日至20 年月日Р卫生技术人员基本情况Р序Р号Р姓名Р性别Р年龄Р专业Р职称Р执业Р资格Р执业Р范围Р身份证号码Р医师资格(护士执业)Р证书编号Р在本机构Р执业时间Р是否Р不在职Р1Р年月Р2Р年月Р3Р年月Р4Р年月Р5Р年月Р6Р年月Р7Р年月Р8Р年月Р9Р年月Р注:1、此表一式两份;2、新申请设置、换证或新增人员的医疗机构应同时附卫生技术人员的身份证、资格证、执业证、毕业证、体检表、不在职证明(退休证、辞职证或人事档案托管证明)复印件。3、年度校验的医疗机构(无人员变动)请提供执业证、胸台牌复印件。4、所有提交的材料请逐页加盖公章或法人签名盖指印,并提供原件审核。Р 南宁市医疗机构卫生技术人员情况一览表(附页) 第页Р序Р号Р姓名Р性别Р年龄Р专业Р职称Р执业Р资格Р执业Р类别Р身份证号码Р资格证书编号Р在本机构Р执业时间Р是否Р不在职Р10Р年月Р11Р年月Р12Р年月Р13Р年月Р14Р年月Р15Р年月Р16Р年月Р17Р年月Р18Р年月Р19Р年月Р20Р年月Р21Р年月Р22Р年月Р23Р年月Р24Р年月Р25Р年月
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