查员漏填、错填一些问题而使第一次调查未能完成,应尽快安排重访补漏,并应在不重复整个调查的情况下完成。社区居民卫生调查表Р 封面* * 调查内容封面第一部分:家庭一般情况第二部分:住户成员基本情况与健康状况第三部分:18岁及以上个人情况第四部分:特殊人群情况第五部分:15岁及以上人群体格检查 2007年6月30日以后出生 3岁以下婴幼儿孕妇或小孩在1岁以内产妇孕产妇 2004年7月1日~2007年6月30日出生 3-6岁学龄前儿童 1993年7月1日~2003年6月30日出生 7-17岁学生 1960年6月30日以后出生 50岁以下已婚育龄妇女 1950年6月30日以前出生 60岁及以上老年人 1992年6月30日以前出生 18岁及以上成年人各类调查人群出生时间界定注:按照2010年7月1日0时调查时间为准,界定各类调查人群出生时间 1 9住院保险 4 3 您目前参加的社会医疗保险是(可多选)? 1)无 2)职工基本医疗保险 3) 城镇居民基本医疗保险 4)大病医疗保险 5)公费医疗 6)劳保医疗 7)农村合作医疗 8)低保医疗救助 9)其他社会医疗保险:请注明 2 A 8 06 05 04 03 02 01 住户成员编码(01为户主,其他按调查顺序) 06 05 04 03 02 01 住户成员编码 07 08 09 10 11 12 若住户成员超过6人的,要使用2份调查表,第二份表的成员编码需要更改,最后将其合钉在一起区的编号是国家行政区划代码。街道社区编号由区卫生行政部门统一编制。居委会和住户编号由社区卫生诊断专家指导组确定。入机顺序号由计算机录入人员填写。 CODE1 镇(区) 编码:Р□□□□□ CODE2村(居委会) 编码:□□ CODE3队(街道) 编码:□□ CODE4 户编码:□□□户主姓名. 家庭电话. 家庭住址. 社区卫生服务站(中心) 年月入机顺序号:
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