深圳元平特殊教育学校学生信息登记表生源类别:档案编号:姓名出生年月出生地照片性别籍贯民族户口所在地户口性质所属区街道证件类型证件号码入学时间原就读学校及年级家庭住址家庭电话身心健康听力视力智力生活自理睡眠□饮食□行动□穿衣□洗脸□刷牙□叠物□如厕□洗衣□冲凉□病史情绪状况及行为表现学习经历家庭主要成员情况姓名称谓年龄学历工作单位职务联系电话填表人(家长):填表时间:年月日填表人(教师):填表时间:年月日入校时间入学方式评估建议类型(轻、中、重度)是否带家辅是□否□就读方式学生提交资料情况1、学生户口簿□父亲户口簿□母亲户口簿□2、儿童出生证□3、住房证明材料(购房□租房□自建房□职工宿舍□其它)4、计划生育证明材料:《广东省计划生育服务证》□计划生育证明□5、医院诊断证明(智力评估□社会适应行为评估□听力评估□自闭症行为评估□其它)6、深圳市残疾人证□7、预防接种查验证明□8、其他资料居住证□就读联系函□转学证明□社保或工商税务登记□
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