湖南大学学生延长学籍申请表编号:姓名学号性别入学年月学院原专业班级申请延长期限已取得总学分:尚缺总学分:延长学籍期限内计划修读学分:延长学籍原因:学生签名:填表日期:联系电话:学院意见:主管教学领导签名(盖章):年月日教务处意见:主管处领导签名(盖章):年月日缴费情况:计财处经办人签字(盖章):年月日延长学籍期限内修读总学分:学生确认签名:教务处经办人签字:年月日缴费结算情况:计财处经办人签字(盖章):年月日注:1、本表一式二份,一份留学院,一份留教务处备案。2、申请延长学籍须附件:(1)学生本人申请书;(2)延长学籍期间的修读计划;(3)承诺书湖南大学学生延长学籍修读计划姓名学号性别入学年月学院所在专业班级申请延长学籍期限:年月至年月毕业总学分/必修学分:已取得总学分/必修学分:尚缺总学分/必修学分:延长学籍期限内计划修读总学分/必修学分:延长学籍期限内修读计划:课程编号课程名称课程性质学分修读学期20—20学年第学期承诺书延长学籍期限内本人做以下承诺:1、遵守学校校纪校规,服从学校管理和住宿安排,维护学校正常秩序,不在学校内从事违法乱纪活动;2、按学校规定缴纳相关费用,认真按修读计划修读课程,如未完成,按自动退学处理;3、提高自我防范意识,做好防火防盗措施;4、延长学籍期限内不享受学校的公费医疗及生活补贴,所发生的重大疾病,以及由于意外事故所导致的伤残、死亡等后果,由本人自行承担。承诺人:年月日
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