贫困残疾人辅助器具适配和家庭无障碍环境改造

助器具服务机构确认,并报县(市、区)残联审核。Р2、本表做为残疾人家庭辅具配发和无障碍环境改造的参考依据,由定点残疾人辅助器具服务机构录入项目管理数据库,纸质表格存档备查。Р附件4-3Р贫困残疾人辅助器具适配和家庭无障碍环境改造Р省级救助项目评估适配表(听力残疾)Р户编号:Р本户地址:____________市)___________县(市、区)__________________乡(镇、街道)Р__________________村(居) 幢(组) 号Р基本Р信息Р姓名Р性别Р□男□女Р年龄Р民族Р职业Р联系电话Р身份证号Р残疾证号Р残疾Р状况Р听力残疾:左耳: (dB HL) 右耳: (dB HL)Р残疾等级:□一级□二级□三级□四级Р家庭经济Р状况Р□城乡低保家庭Р□家庭人均收入低于当地低保标准200%以内的非低保家庭Р致残Р原因Р 听力残疾:□先天性遗传因素□药物性耳聋□病理性黄疸□传染性疾病Р□头部外伤□爆震和噪声□高热□其它_______Р能力Р评估Р听的表现行为Р□大声说话也时有困难□只能听见大声说话Р□大声喊话才勉强听懂一点□大声说话也听不懂Р辅助Р器具Р评估Р配置Р1.对配置辅助器具改善状况提高能力的建议Р□不需要□补偿听力□辅助生活□通讯交流Р□其它____Р2.对辅助器具配置和无障碍环境改造的意见Р听力Р1Р□盒式助听器Р□闪光门铃Р2Р□耳背式助听器Р□闪光门铃Р其他Р定点辅助器具Р服务机构意见Р(盖章)Р县(市、区)Р残联审核Р(盖章)Р受助人:(签字) 评估适配员:(签字) 填报日期: 年月日Р填表说明:1、本表由评估适配员根据残疾人实际情况填写后上报定点残疾人辅助器具服务机构确认, 并报县(市、区)残联审核。Р2、本表做为残疾人家庭辅具配发和无障碍环境改造的参考依据,由定点残疾人辅助器具服务机构录入项目管理数据库,纸质表格存档备查。Р附附件表5