放射科诊断报告书写质量控制细则 1、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写,“一般资料”要齐全,包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号,X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、临床诊断。 2、“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明,扫描及投照的确切起止范围、层厚、层间距、扫描方式、增强情况应描写。 3、“检查结果”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象,阅片要全面观察,重点描述,按器官分级,分别描述,有病变时,详细确切描述,说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻关系、有无特征性改变,描述与结论应保持原则性一致。追踪复查,病例要作详细前后对比,有影像及临床特征的病例,必须按照规范的要求书写影像报告结论。 4、“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称,结论要求定位基本准确,定性不强求,但要有层次。诊断学意见包括:①肯定性诊断意见;②参考性诊断性意见:如考虑几种诊断的可能,应依可能性大小按顺序排列,一般不超过3个;③建议性意见:提出进一步检查或治疗观查的建议。 5、报告必须签名,包括书写报告医师及审核医师签名。报告单一式两份(复写),一份交病房或门诊,一份同照片一起存档。审核医师必须具备执业医师资格。 6、诊断报告发出时间普通诊断报告:①急诊一般要求:半小时内出报告,急诊报告注明检查时间(时、分)和报告时间。②门诊2小时内出报告,遇有特殊情况,应向患者说明原因,Р③特殊检查24小时内取报告。
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