互联网上网服务营业场所设立申请表

互联网上网服务营业场所设立申请表Р场所名称Р联系电话Р法人代表Р(负责人)Р照片Р经营地址Р注册资金Р经济性质Р隶属单位Р法定代表人(负责人)情况Р姓名Р性别Р年龄Р学历Р专业Р身份证号码Р联系电话Р主要从业人员情况Р类别Р职务Р姓名Р性别Р年龄Р专业Р联系电话Р安全员Р(巡视员)Р技术员Р上网方式Р拨号 ISDN ADSL DDN 幀中继 ATM X025 卫星其他: РIPР地址Р拟申请接入的互联网服务单位名称Р地址Р联系Р电话Р申办Р理由Р申办单位或个人(章) Р年月日Р以上栏目由申办单位(个人)填写Р以下栏目由审核部门填写Р场所Р基本条件Р计算机数量(台)Р场所面积(平方米)Р是否设有包厢(房)Р是否设在居民楼内Р是否距中小学校周边直线距离200米以外Р公示Р结论Р年月日Р初审意见Р初申人签字: Р 年月日Р复审意见Р复审人签字: Р年月日Р文化行政部门负责人意见Р审批人签字: Р年月日Р文化经营许可证发放记录Р编号Р发证日期Р经办人Р电话Р备Р注Р申办单位或个人须向文化行政部门提供下列材料:Р网吧等互联网上网服务营业场所申请审核报告;Р市级公安机关《安全审核批准文件》;Р场所开办条件核准通知;Р安徽省网吧等互联网上网服务营业场所审核登记表;Р法定代表人或主要负责人的有关材料;Р场所设备资料清单;Р经营场所房屋产权证明或租赁合同(复印件);Р营业场所地理位置图及平面图Р有关经营管理制度。Р注:1、此表一式二份。Р2、网吧等互联网上网服务营业场所经初审、复审符合条件的,应在初审、复审栏内填写“符合开办条件”和初审、复审人姓名。