CPEP测评训练师专用

中□小Р被动吸烟Р□有□无Р最喜欢的家人Р父□母□祖父□祖母□兄□弟□姐□妹Р其它Р会做的家务事Р无□擦桌子□倒垃圾□整理报纸□收拾衣物Р□浇花□收拾碗筷□其它Р增强物Р自由活动□看电视□打球□听音乐□贴纸Р社会性增强□食物□其它Р Р生理状况Р一.视觉状况Р□正常(以下免填)Р□视觉障碍Р 1.障碍程度:左: 右: Р 左右(矫正视力)Р□□轻度:0.3 - 0.2Р□□中度:0.2 – 0.06Р□□重度:0.06 – 0.03Р□□极重度:0.03以下Р□□全盲Р 2.障碍原因:Р □角膜疾病□网膜疾病Р □视神经疾病□外伤性眼疾Р □白化症□眼球震荡Р □斜视□先天性白内障Р □其它:Р二.听觉状况Р □正常(以下免填)Р □听觉障碍Р 1.障碍程度:Р 左右Р□□轻度:25 – 39 分贝Р□□中度:40 – 59 分贝Р□□重度:60 – 89 分贝Р□□全聋:90分贝以上Р 2.障碍类型:Р □传音性障碍□感音性障碍Р □混合性障碍□家族性聋Р□其它:Р 3.障碍原因:Р □外伤□中耳炎□脑膜炎□遗传Р □腮腺炎□发高烧□其它:Р 4.助听器配用状况:Р □配用适当□尚需重新配用Р □无法配用□未配用Р □其它: Р三.肢体状况Р □正常(以下免填)Р □肢体障碍Р 1.障碍程度:Р □能自行走动□靠辅助器具Р □需坐轮椅□完全无法行动Р 2.障碍类型:Р □左上肢□左下肢Р □右上肢□右下肢Р □脊椎□其它:Р 3.障碍原因:Р □小儿麻痹□脑性麻痹Р □骨关节疾病□肌无力Р □先天性畸形□截肢Р □脊椎损伤□脑部损伤Р □其它: Р四.特殊疾病Р五.神经精神状况Р活动过多: □无□有Р脑伤: □无□有Р癫痫: □无□有Р服用药物: □无□有药Р其它症状:Р最困扰家人的问题及处理方式Р家人对孩子的期望Р1.2诊断评量资料Р测验名称Р评量日期Р主试者Р结果摘要