方陪同女方就诊,男方没有检查Р8、您为治疗不孕不育共计花费的金额大约有多少? □Р ① 5千元以内② 5千—1万元③ 1万-3万元Р④ 3万-5万元⑤ 5万-10万元⑥ 10万以上Р9、您就诊过的医院有(可多选): ①县级②市级③省级④省外Р10、男方诊断结果: ①健康②精液异常③无精④其他□Р11、女方诊断结果(可多选): ①健康②子宫因素③卵巢因素④输卵管因素⑤免疫性不孕⑥其他Р12、如果丈夫确定为无精子症,失去生育能力:Р(1)丈夫首先会选择以下哪种方式(只选一种): □Р①不要小孩②抱养③采用供精④不知道如何抉择⑤其他Р(2)妻子首先会选择以下哪种方式(只选一种): □Р①不要小孩②抱养③采用供精④不知道如何抉择⑤其他Р13、如果妻子患生殖系统疾病,不能自然怀孕:Р(1)妻子首先会选择以下哪种方式(只选一种): □Р①积极治疗②抱养③试管婴儿④不知道如何抉择⑤其他Р(2)丈夫首先会选择以下哪种方式(只选一种): □Р①积极治疗②抱养③试管婴儿④不知道如何抉择⑤其他Р14、如果您选择使用供精技术生育了孩子,一旦恢复了生育能力,并且生育了自己的孩子。Р(1)父亲会如何对待供精生育的孩子? □Р①一如既往疼爱②还会继续抚养,但不如以前③放弃抚养Р(2)母亲会如何对待供精生育的孩子? □Р①一如既往疼爱②还会继续抚养,但不如以前③放弃抚养Р15、您知道山西有个精子库吗? □Р①知道②不知道Р16、您知道山西可以做供精人工授精吗? □Р①知道②不知道Р17、如果您对计生服务工作有建议,请写下! Р Р山西省人口计生委科学研究所拥有山西省唯一的人类精子库,竭诚为您解决男性不育问题。Р地址:太原市平阳路北园街11号,电话:0351-7343655,7343656,Р网址:Р感谢您的支持,填写完成后,请把本调查表交给调查员妥善保管Р调查员签名: Р调查员电话: Р填表日期: 年月日
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