员Р情Р况Р学历Р职称Р职务Р专业Р专长Р执业医师资格Р专职□兼职□Р电话Р何时何地开始从事生殖医学专业工作:Р专业工作简述:Р实Р验Р室Р负Р责Р人Р姓名Р性别Р出生年月Р学历Р职称Р职务Р专业Р专长Р电话Р专职□兼职□Р何时何地开始从事生殖医学专业工作:Р专业工作简述:Р其Р姓名Р年龄Р学历Р职称Р专业Р执业资格Р专业培训时间、地点Р它Р人Р员Р场Р所Р情Р况Р候诊室平方米Р诊室间平方米Р检查室间平方米Р取精室平方米Р授精室平方米Р卫生标准类Р人工授精实验室平方米Р卫生标准类Р男性学实验室平方米Р卫生标准类РB超室平方米Р其他辅助区域平方米Р总面积平方米Р设Р备Р情Р况Р妇检床张РB超仪台(配阴道探头)Р生物显微镜台Р液氮保存罐个Р倒置显微镜台Р液氮运输罐个Р离心机台Р百级超净台台Р二氧化碳恒温箱台Р保温试管架个Р精液分析设备套Р恒温平台个Р冰箱台Р其它设备:见附表Р其Р它Р检Р查Р的Р条Р件Р妇科内分泌测定有□无□Р细胞/分子遗传学检查有□无□Р生殖免疫学检查有□无□Р影像学检查有□无□Р常规临床检验有□无□Р其它设备:Р名称Р数量Р近两年开展此项工作情况Р开展项目: Р批准(或上次校验)时间:Р工作量(每年周期数): Р临床周期妊娠率:Р出生率:Р具体附上统计报表Р工作流程图: Р医疗机构伦理委员会意见:Р Р负责人:Р 年月日Р医疗机构意见:Р负责人: (公章)Р 年月日Р主管部门意见:Р 负责人: (公章)Р 年月日Р省卫生厅专家组意见:Р 负责人:Р 年月日Р省卫生厅意见:Р 负责人: (公章)Р 年月日Р附件:Р1、《夫精人工授精技术行政许可决定书》或《夫精人工授精技术校验结论通知书》复印件;Р2、整改报告Р3、近两年夫精人工授精技术统计报表Р4、夫精人工授精技术实施相关条件调整状况说明(包括机构设置、人员、场地、设备、管理制度、技术操作手册及伦理委员会等)