江苏省医疗机构再注册登记

请日期Р江苏省卫计委制Р填表说明Р一、本表用于申请江苏省医疗机构执业许可到期后再次申请注册登记。Р二、填写此表前,请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。Р三、本申请表的内容应当准确完整,不得涂改,否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字,英文用12号字)或复印。Р四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列,装订成册,并加盖骑缝印。Р五、申请单位填写完毕,将申请表和所附材料送交当地行政许可受理服务中心。Р医疗机构再注册登记Р申请单位Р医疗机构地址Р邮编Р联系人Р电话Р原医疗机构执业许可证有效期Р所附材料:(请在所提供材料前的□内打“√”)Р□ 1、《江苏省医疗机构再注册登记申请表》;Р□ 2、《医疗机构申请执业登记注册书》; Р□ 3、《医疗机构执业许可证》正副本及其复印件;Р□ 4、更换医疗机构执业许可证报告;Р□ 5、资产评估报告;Р□ 6、医疗机构建筑设计平面图; Р□ 7、医疗机构用房产权证明或者使用证明;Р□ 8、医疗机构科室设置名称、床位开设情况报告;Р□ 9、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件;Р□ 10、聘用医护人员、卫生技术人员名单及相应的资格证书、执业证书复印件;Р□ 11、医疗机构通讯、供电、上下水道、消防设施、电梯等工程年检合格证;Р□ 12、环保、消防等部门的相关检查合格文件;Р□ 13、医疗机构及医护人员、卫生技术人员医疗责任保险原件及复印件;Р□ 14、医疗机构医疗废弃物处置合同原件及复印件;Р□ 15、卫技人员的聘用或协议的原件及复印件。Р本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。Р申请单位(签章)Р法定代表人/负责人Р(签字)Р年月日Р 年月日