山东省医疗机构新增医疗服务项目临时价格备案表Р医疗机构: (公章) 金额单位:元受理编号: Р项目名称Р项目内涵Р除外内容Р计价单位Р说明Р类别编码Р备案依据Р操作科室Р操作人数Р操作时间Р成本核算内容Р一、仪器设备费Р二、药品卫生材料Р仪器名称Р产地Р型号Р购入Р时间Р仪器Р原值Р使用寿命(年限、次)Р每人次Р占用时间Р每人次摊销金额Р名称Р计量单位Р每人次用量Р每人次摊销金额Р折旧Р大修Р1 、药品试剂类Р2、卫生材料类Р其他说明Р三、医疗业务及行政管理费Р四、项目成本合计Р外省市该项目价格Р医疗机构(备案)价格Р卫生行政部门意见Р年月日(签字)Р价格主管部门意见Р年月日(签字)Р主管院长: 经办人(物价员): 电话: 邮编: 填报日期:
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