编号:进修申请表选送单位名称单位邮政编码进修人员姓名进修人员手机进修专业名称派送单位名称填表日期年月日姓名性别年龄民族籍贯所属党派健康状况所在科室职称执业医师是□否□最后学历:年学校专业毕(结)业主要简历:过去和现在担任教学、医疗、科研情况:掌握外语的情况:本人政治表现:医师资格证号执业医师证号身份证号毕业证书号科室对进修人员业务水平的意见:(包括申请进修期限)科室负责人签字(盖章)年月日科室选派进修人员的目标和要求:科室(盖章)年月日审查意见选送单位意见选送单位意见(盖章)年月日审核意门审核意见上级行政部门(盖章)年月日接收单位意见(盖章)年月日核定进修期限:自年月至年月共计:结业考核和鉴定个人鉴定所在科室意见(盖章)年月日成绩考核科室负责人签名(盖章)年月日组织鉴定(盖章)年月日备注备注徐州医学院附属医院
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