医疗机构负责人简历Р姓名РXXXР性别Р*Р出生年月Р****年**月**日Р专业Р临床医学Р技术职称Р主治医师Р学历Р硕士研究生Р学位Р医学硕士Р毕业院校Р****大学Р毕业时间Р****年**月**日Р医师资格证书编码Р******************Р类别Р临床Р户口所在地Р************Р身份证号Р******************Р居住地址Р**省**市**区**路**号Р主要简历Р起始年月Р工作单位Р职务(或职称)Р本人承诺符合《深圳经济特区医疗条例》第二十六条规定要求:(一)无民事行为能力人或者限制民事行为能力人;(二)被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构负责人;(三)被吊销执业证书的卫生技术人员;(四)法律、法规规定的其他情形。Р本人承诺上述填报内容真实、可靠、有效,如有虚假,愿承担有关法律责任。Р医疗机构负责人(手签字): 医疗机构公章(盖章)Р 年月日
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