附件5Р集中供养特困人员入住登记表Р姓名Р性别Р年龄Р入院时间Р通信地址Р身份证号Р联系人Р电话Р关系Р联系人Р电话Р关系Р是否交到存折Р 是□否□Р既往病史Р高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎哮喘心衰心律不齐Р中风肾衰痛风症老年痴呆退化性关节柏金森氐病Р抑郁症前列腺肥大消化道疾病肺结核精神病Р白内障:( )左( )右( )手术褥疮:部位大小Р癌症种类: 骨折位置:Р外科手术: 其它病症:Р医疗情况Р区医保市医保社区医保新农合保险报销自费就诊医院:Р过敏史Р药物:有( )无食物:有( )无其他: Р饮食种类Р普食软食碎餐半流质流质鼻饲其他:Р需用约束Р肢体约束带软布拳套座位安全带安全衣床栏Р社交状况Р从事职业: 个人爱好:Р婚姻状况:单身已婚丧偶分居孤寡文化程度:未受教育小学中学大学Р沟通语言:普通话白话壮话客家话经济状况:经济独立家人供养Р家属要求Р家属签字Р 姓名与院友之关系Р说明:1>此表作为<协议书>附件Ⅰ,与<协议书>同具法律效力。家属或院友应如实填写此表内容。Р 2>家属或院友应仔细阅读<协议>及<入院须知>,认真履行义务,遵守各项约定。
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