开平市免费婚前健康检查申请表Р 镇(街道) 村(居)委会 编号:Р申请人Р男方Р姓名: 年龄: 民族:Р相片Р职业: 联系电话(手机):Р户籍所在地:Р工作单位:Р现居住地址:Р身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□Р女方Р姓名: 年龄: 民族:Р相片Р职业: 联系电话(手机):Р户籍所在地:Р工作单位:Р现居住地址:Р身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□Р申请人(拟)结婚日期: 年月日Р告知内容及申请人签名Р为确保申请人符合我市免费婚前医学保健服务的政策要求,请申请人确认以上信息全部属实无误,如果发现虚报信息的,免费婚检服务机构有权停止为申请人提供任何免费服务。Р申请人已完全知情,确认以上信息属实无误,并签字为证。Р男方签名: 女方签名: Р20 年月日Р婚检机构接待登记Р(证件是否完备,有无其他特殊情况)Р免费婚检机构名称: 接待人签名:Р20 年月日Р注:1、填写申请表一式两份,另带夫妻双方单人一寸相片5张;Р2、婚检医院:开平市妇幼保健院。
全文预览
