要来源Р□工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入Р□离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金Р□继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入Р□存款及利息,有价证券及红利、股票、博彩收入Р□从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入Р□经商、办厂Р□赡养费、抚(扶)养费Р□自谋职业收入Р□其他应当计入家庭的收入Р□父母一方丧失劳动力□父母双方丧失劳动力□家中有大病患者Р家庭是否遭受自然灾害Р□是□否Р(最近两年)Р自然灾害具体情况描述Р(受灾时间、受灾形式、家庭经济损失等)Р家庭是否遭受突发意外事件Р□是□否Р(最近两年)Р突发意外事件具体描述Р(时间、形式、家庭经济损失等)Р家庭欠债金额Р(人民币元) Р家庭欠债原因Р家庭成员主要社会关系情况(直系亲属,含祖父母)Р姓名Р年龄Р与学生关系Р工作(学习)单位Р联系电话Р年收入(元)Р收入来源Р健康状况Р签Р章Р本人承诺所填资料真实,并同意授权民政部门通过信息核对系统,对所填资料进行查询、核对。Р手写签名:Р 年月日Р本人是同学的(□父亲□母亲□监护人),该同学所填资料真实,同意授权民政部门通过信息核对系统,对所填资料进行查询、核对。Р学生家长或监护人手写签名:Р年月日Р学生家庭所在地村委会(居委会)意见:Р □情况属实Р□情况不属实Р□其他(补充相关内容)Р经办人手写签名:Р单位名称:Р (加盖公章)Р年月日Р学生家庭所在地乡(镇)或街道民政部门意见:Р□情况属实□情况不属实□其他(补充相关内容)Р经办人手写签名:Р单位名称:Р联系电话:(区号) - (加盖公章) Р 年月日Р注:1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用,可复印。请如实填写,到户籍所在地村委会(居委会)、乡(镇)或街道核实、盖章后,连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病,是否残疾及等级。3.涂改无效。4.请正反面打印。
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