、权利:自愿选择特需服务;享有甲方所在镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室(社区卫生服务站)提供的基本医疗卫生服务、个性化特需服务。Р 2、义务:应当将自己的身体健康状况及时准确告知甲方,并保证信息资料的真实性和合法性;主动配合甲方开展上述服务;出现健康问题及时联系告知签约医生,在辖区内就诊首先选择签约医生及其基层医疗机构;病情紧急需立即至其他医院就诊时,请及时告知签约医生;转诊后经治疗病情稳定后回社区康复,请主动到签约医生处复诊。主动缴纳约定的特需服务费用。Р 三、其他约定Р 1.乙方长期外出(3个月以上)应主动告知甲方,并决定是否终止服务或将健康档案迁移至居住地或继续原协议(根据乙方意愿选择)。Р 2.甲方应按照有关法律法规的要求保守乙方隐私。乙方不得对甲方隐瞒病史信息,如乙方隐瞒病史信息,不执行甲方制定的防治方案或不听从指导意见,影响服务质量的,产生的后果由乙方承担。Р 3. 乙方如对甲方服务不满意,可向签约的医生所在的基层医疗机构或卫生计生行政部门投诉,也可请签约的医生所在单位协调解决,或更换签约医生。Р 4.本协议为试行版本,如与国家、自治区、呼和浩特市相关规定有抵触者,以国家、自治区、呼和浩特市规定为准。Р5. 本协议自签订之日起生效,协议一式三份,甲、乙双方和签约医生所在单位各执一份,有效期一年,如需解约,乙方需提前告知甲方,在协议期满之前由甲、乙双方确认签字。双方不提出解约,期满后视为自动续约。Р 6.本协议未尽事宜,本着友好、互助的原则由双方协商解决,或提请签约医生所在单位等机构协调解决。Р甲方(签名): 年 月 日 Р乙方(签名): 乙方单位盖章:Р年 月 日 Р解约情况:Р解约时间: 解约原因:Р甲方确认: 乙方确认:Р Р续约情况:Р续约期限: 年月日至年月日Р甲方确认签字: 乙方确认签字:
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