山东护士执业注册健康体检表

Р Р性别Р Р出生年月Р Р半年内免冠Р1寸照片Р身份证号码Р Р联系电话Р Р工作单位(毕业院校)Р Р请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打√)Р精神病有□无□癫痫病有□无□Р癔症有□无□严重的神经官能症有□无□Р吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□Р慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□Р传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□Р内Р科Р血压Р/ mmHg Р心脏Р Р医师意见Р Р签字Р呼吸系统Р Р腹部器官Р Р神经系统Р Р其他Р Р外Р科Р身高Рcm Р体重РKg Р医师意见Р Р签字Р皮肤Р Р颈部Р Р脊柱Р Р四肢关节Р Р肛门生殖器Р Р其他Р Р眼Р科Р裸眼视力Р右Р矫正视力Р右Р色觉功能Р医师意见Р Р签字Р左Р左Р眼底Р Р其他Р Р耳Р鼻Р喉Р科Р听力Р左耳米右耳米Р医师意见Р Р Р签字Р唇腭Р Р嗅觉Р Р耳鼻咽喉Р Р其他Р Р心电图检查Р医师签名:Р胸部X线检查Р医师签名:Р腹部超声检查Р医师签名:Р化验单粘贴处Р(必查项目:血常规、肝功能、肾功能)Р Р主检医师签字:Р Р 体检医院公章Р 年月日Р Р Р附件2:Р护士执业培训考核合格证明Р Р姓名Р Р性别Р Р半年内免冠Р1寸Р照片Р出生年月Р Р民族Р Р毕业学校Р Р学历Р Р所学专业Р Р护士执业证书编码Р Р拟执业机构名称Р Р中断护士执业活动的时间Р Р培训机构名称Р Р培训范围Р Р培训起止时间Р Р培训考核结果Р Р Р Р考核机构(盖章):Р 考核日期: 年月日Р Р Р护士执业注册材料审核表Р Р姓名Р Р性别Р Р出生年月Р Р学历Р Р工作单位Р Р健康状况Р Р县(市、区)卫生行政部门审核意见Р Р Р Р 印章Р审核人签字: 年月日Р Р市级卫生行政部门审核意见Р Р Р Р Р 印章Р审核人签字: 年月日Р备注