新生入学健康调查表Р(一0一中学)Р尊敬的家长:Р您好。近年来,中小学生在运动中意外伤害不断增多。为了让班主任、体育教师、校医更加全面准确地掌握您孩子的健康状况,使您的孩子在学校开展的体育运动和各项外出活动中健康安全得到更加悉心的呵护和保障,我们专门印发此表对学生的健康状况开展调查。Р此表最终由学校医务室建档保存,仅作为学校组织教育教学和开展各项活动的参考,不作为学生毕业体检的依据。因此,希望各位家长能够如实填写。如果您提供的信息不准确,对我们的工作产生误导,最终导致学生在学校活动中发生意外,后果需您自负。如果您需要对信息保密,可将本表直接交送医务室,我们承诺绝不泄露信息。谢谢您的支持! 2017-07-6Р班级Р姓名Р性别Р填表日期Р序号Р是否患有以下疾病Р是否患过Р患病时间Р是否痊愈Р1Р先天性心脏病(是否手术)Р是Р否Р2Р心肌炎或心律失常Р是Р否Р3Р高血压Р是Р否Р4Р癫痫病Р是Р否Р5Р肝功能异常Р是Р否Р6Р肾炎Р是Р否Р7Р气胸Р是Р否Р8Р结核病Р是Р否Р9Р哮喘Р是Р否Р10Р甲状腺功能异常Р是Р否Р11Р骨折(写清部位)Р是Р否Р12Р是否为过敏体质Р是Р否Р过敏源:Р13Р是否有药物过敏史Р是Р否Р药物名称:Р14Р接种疫苗是否发生过过敏Р是Р否Р疫苗名称:Р15Р进行剧烈剧烈运动时是否发生过晕倒、晕厥现象(写明原因)Р是Р否Р情况说明Р如果您的孩子患有其他疾病或做过其他手术可填在此栏内,请尽量填写详细。Р家长签字:(父) 联系电话:(父) Р (母) (母) 一0一中学医务室
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