字心脏心界杂音心率次/分律肺腹部肝神经系统脾其他建议医师签字外科病史:曾做过何种手术或有无外伤史(名称及时间) ,目前功能如何。甲状腺乳腺浅表淋巴结皮肤脊柱四肢关节头颅肛门外生殖器其他建议医师签字眼科视力(裸眼视力或矫正视力) 左: 右: 时间: 医师签字: 第二次左: 右: 时间: 医师签字: 第三次左: 右: 时间: 医师签字: 第四次左: 右: 时间: 医师签字: 色觉其他建议医师签字)5 耳鼻喉科听力左耳: 右耳: 时间: 医师签字: 第二次左耳: 右耳: 时间: 医师签字: 耳部鼻部咽部喉部嗅觉其他建议医师签字口腔科唇腭舌颞下颌关节腮腺口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史/ 月经史: 初潮岁经期/ 周期/ 量(多、中、少) 末次月经: 其它: 检查项目: 1. 已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道- 腹部双合诊检查。 2. 未婚女性作外阴部检查、直肠- 腹部双合诊检查。已婚女性(内诊) 未婚女性(肛诊) 外阴外阴阴道/ 宫颈/ 宫体宫体附件附件建议医师签字 6 心电图建议: 医师签字: 胸部X光片建议: 医师签字: 7 腹部B超检查建议: 医师签字: 需进一步检查项目医师签字: 进一步检查结果医师签字: 体检结论及建议(体检医院签章处) 主检医师签字(2人):年月日 8 检验项目血常规白细胞总数( WBC )及分类血红蛋白( HGB ) 红细胞总数( RBC ) 血小板计数( PLT ) 血生化丙氨酸氨基转移酶( ALT ) 尿素氮( BUN ) 天冬氨酸氨基转移酶( AST ) 肌酐( CR) 葡萄糖( GLU ) 免疫艾滋病病毒抗体(抗 HIV ) 梅毒血清特异性抗体( TPHA ) 尿常规糖( GLU ) 蛋白质( PRO ) 胆红素( TBIL ) 尿胆原( URO ) 比重( SG) 红细胞( BLO ) 酸碱度( PH) 白细胞( LEU ) 镜检其他
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