志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查√合作□不合作皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白√发绀√黄染其他无完整性√完整□不完整压疮(部位及程度) 无其他无护理诊断相关体征、伤口、引流等患者全身皮肤及巩膜稍黄染,未见皮疹,出血点及蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大, 头颅无畸形, 眼睑无水肿, 球结膜无充血, 两侧瞳孔等大等圆, 直径约 2.5mm , 对光反射灵敏,口唇轻度发绀,伸舌居中、扁桃体无肿大,胸廓无畸形,双侧呼吸音清,肝脾肋下未触及,腹部未触及包块, Murphy 征阴性。五.主要治疗与护理 1 .主要治疗(原则与药物/ 手术名称) 抗炎、止咳化痰:头孢替安、氨溴素口服液; 改善血液循环:丹参多酚酸盐;调节机体免疫力:甘露聚糖肽 2. 主要护理( 医嘱内容) 内科常规护理、二级护理、普食、监测血压每天三次、间断吸氧每天 8 小时。护理计划单姓名腾守礼科室内床号 11 住院号 58969 日期时间护理诊断预期目标护理措施签名 15/7 16: 00 右髋部 I 期压疮右髋部皮肤无发红减少右髋部皮肤受压, 增加翻身次数。张仙 20/7 9: 00 清理呼吸道无效病人呼吸道通畅: 表现为呼吸音清, 皮肤、甲床红润, 经治疗和深呼吸后能有效咳出痰液。协助病人翻身、叩背, 指导有效排痰,必要时予雾化吸入或吸痰, 备好气切包, 保持呼吸道通畅。张仙 22/7 8:00 营养失调:低于机体需要量病人体重不低于标准体重的 10% 。与营养师和病人商量制订病人的食谱, 必要时帮助进餐, 与病人、家属、医师讨论是否需要经肠道的营养支持, 加强四肢床上功能锻炼,增加食欲。张仙 30/7 15:00 便秘病人排出成形软便,病人或家属能描述预防便秘的措施。向病人及家属解释预防和处理便秘的措施,如饮食和活动;每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次, 增加肠蠕动, 促进排便, 记录大便次数、颜色和性状。张仙
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